本人申请结婚登记，谨此声明：

　　本人姓名：＿＿＿性别＿＿＿＿＿国籍：＿＿＿

出生日期：＿＿年＿月＿日，民族＿＿职业：＿＿＿

文化程度：＿＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿

长住户口所在地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

婚姻状况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（未婚／离婚／丧偶）

　　对方姓名：＿＿＿性别＿＿＿＿＿国籍：＿＿＿

出生日期：＿＿年＿月＿日，民族＿＿职业：＿＿＿

文化程度：＿＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿

长住户口所在地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

婚姻状况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（未婚／离婚／丧偶）

　　本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系，了解对方的身体健康状况，现依据《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻．

　　本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任．

声明人：＿＿＿＿＿＿．　　监誓人＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日