申 请 人 姓 名

          （男）

           （女）

出  生  日  期

      年  月  日

      年  月  日

身 份 证 件 号

国          籍

民          族

职          业

文  化  程  度

离  婚  原  因

提供证件材料

审  查  意  见

离婚登记日期

                        年   月   日

离 婚 证 字 号

离婚证印制号

承办机关名称

登 记 员 签 名

                        年   月   日

当事人领证签名或按指纹

男方：

     年    月   日

女方：

     年   月   日

备          注